La depresión engloba un conjunto de trastornos que difieren en la duración, intensidad o causa, pero que tienen en común un estado de ánimo bajo o triste, irritabilidad, falta de energía, falta de motivación y de sentir placer por actividades, así como una serie de distorsiones en el pensamiento que afectan en el día a día a las personas que la padecen. 

            La OMS estima alrededor de 280 millones de personas diagnosticadas a nivel mundial, aunque algunas estimaciones apuntan a 350 millones. En España se habla de cerca de 2 millones de personas, siendo el 5,9% de mujeres y el 2,3% del total de hombres; porcentajes que casi se doblan en la población mayor de 75 años. De la cantidad de consecuencias y sufrimiento adicional que conlleva, el suicidio es por motivos obvios una de las más graves y preocupantes. 

            Por cada 100.000 habitantes se consuman 8,3 suicidios, siendo la primera causa de muerte no natural. Tanto las cifras de depresión como de suicidio están infravaloradas; las primeras porque no siempre se pide ayuda ni se asume el trastorno, quedando silenciado, y las segundas porque no se incluyen las tentativas de suicidio no consumadas. 

Evolución de la depresión como trastorno

            La concepción de la depresión ha evolucionado a lo largo del tiempo, así como los tratamientos y el uso y enfoque que se ha dado a los antidepresivos. 

            A modo de repaso breve, pues el tema daría para otro artículo, podríamos remontarnos a Hipócrates (siglo V a.C.) que hablaba de la melancolía o bilis negra, reformulada en el siglo XVIII como trastorno del estado de ánimo. En el siglo XX gran parte de su evolución ha venido de la mano del desarrollo de los distintos psicofármacos, dando un salto especialmente en los años 80 con la aparición del Prozac y con él, un boom en el diagnóstico y la prevalencia de la depresión, así como su tratamiento en manuales diagnósticos.

            Anteriormente no se patologizaba la infelicidad, y tampoco se invertía en su remedio. Algunos de los antidepresivos se descubrieron por serendipia, en estudios enfocados a otro tipo de dolencias o patologías.

Auge y caída de la teoría serotoninérgica

            Fue Alec Coppen en su artículo “The Biochemistry of Affective Disorders” de 1967 quien parece que afirmó por primera vez el papel que cumplían las alteraciones bioquímicas en el cerebro respecto a los trastornos anímicos. Concretamente las monoaminas (noradrenalina y serotonina), al detectar que, con un agotamiento de las mismas, los pacientes manifestaban síntomas depresivos. Curiosamente ese vaciado de monoaminas era un efecto de la reserpina, que se usa para el control de la hipertensión y que en cierto momento también se defendió como antidepresivo.

            Desde entonces, y simplificando mucho, se ha venido hablando de la hipótesis serotoninérgica, según la cual, un déficit de serotonina podría ser la causa de la depresión, alumbrando un origen químico y de respuesta farmacológica. Esta hipótesis es habitual encontrarla en revistas no científicas, pues resulta muy seductor encontrar el origen del mal, pero siendo honestos, revisando las diferentes investigaciones en la materia, no afirman más que algunas coincidencias y evidencias hacia las que apuntar en futuras investigaciones, pero no indican de forma categórica que éste sea el origen de la depresión. 

            En 2022 tuvo gran impacto en la comunidad científica un metaanálisis realizado por la psiquiatra británica Joanna Moncrieff y su equipo, llamado “The serotonin theory of depression: a systematic umbrella review of the evidence”, en el que se concluía que no hay evidencia de que la depresión se relacione con niveles bajos de serotonina, y que reducir la serotonina por medio del agotamiento del triptófano en los voluntarios no disminuía su estado de ánimo. 

            Lo interesante de este estudio es cómo plantea que el considerar la depresión como un desequilibrio bioquímico entorpece posibles terapias en las que trabajar la autorregulación del estado de ánimo, genera cierto nivel de indefensión al entender que la depresión es algo que va mal en el cerebro, y puede hacer que muchas personas tengan dependencia de por vida de los fármacos, descartando la intervención psicológica. 

            Este estudio ha tenido también múltiples críticas, dado que parece reducir la depresión a un único trastorno, y porque a pesar de la literatura, parece poco frecuente que un profesional en la actualidad asigne un origen meramente cerebral y químico a la depresión.

            Entre las más interesantes, la reflexión del Dr. Michael Bloomfield de UKRI, donde comparaba la utilidad del paracetamol para los dolores de cabeza, afirmando que evidentemente no implica que la causa de dichos dolores fuera la falta de paracetamol en el cerebro, igual que el bajo nivel de serotonina no es la causa de la depresión, aunque aumentando sus niveles se hayan obtenido resultados moderados en el ánimo de cierto tipo de pacientes.

La evolución de los antidepresivos

            Recientemente han salido noticias acerca de un medicamento en desarrollo basado en la administración de esketamina unido a otro antidepresivo ISRS y que ya ha recibido la autorización para su financiación del Ministerio de Sanidad. Este medicamento se administraría con un spray, y más allá de los indicadores sobre su efecto en los estados de ánimo, resulta cuanto menos alarmante que se continúe en la línea de la búsqueda de ese fármaco que “curará nuestro estado de ánimo”. La esketamina es un anestésico disociativo, que enmascara el dolor, y los ISRS (inhibidores selectivos de recaptación de serotonina), ya se utilizan ampliamente. 

            Es decir, la filosofía de base, en un trastorno heterogéneo, sigue siendo ignorar los factores de protección, omitir qué hay en la base de dicha situación, y manipular los síntomas para dar por hecho que así se curará la depresión. Para entendernos; es como si una persona tiene apendicitis y le dan un potente analgésico para que deje de dolerle. Y el problema de raíz quizá no sea la utilidad de esos fármacos, que sin duda en ciertas circunstancias la tiene. El problema es que se acabe llevando un tratamiento de esta índole a consultas de atención primaria, y que se termine administrando tal como se administra ahora la fluoxetina, antes que derivarle al servicio de salud mental a hacerle un seguimiento puntual. 

            Por lo que se ha filtrado respecto a este último fármaco, sólo los psiquiatras podrán administrarlos y con un tiempo de observación, dado los efectos secundarios que puede provocar. Eso parece lo correcto, siempre que vaya acompañado del seguimiento terapéutico puntual y riguroso. 

            No se puede dejar de lado que hay estudios, como el de Michael Hengartner y Martin Plöderl en 2019, que indica que el riesgo de suicidio aumenta un 2,5 en personas que consumen antidepresivos, que la Agencia Española del Medicamento ha desaconsejado su uso para niños y adolescentes o que la FDA en los EEUU hace lo mismo en los prospectos. 

            Habrá que estar atentos al desarrollo de dichos fármacos, pero que la FAD haya emitido un informe en el que indica que el 25% de jóvenes entre 15 y 29 años tomaron psicofármacos en el último año, de los cuales el 50,4% lo hizo sin receta médica, da que pensar si empezamos a tener a futuro dicho spray en el botiquín, si no viviremos una situación similar a la crisis de los opioides. En este sentido, recomiendo el visionado de la serie «Dopesick».

Factores de riesgo y factores de protección

            Parece que la evidencia apunta a afirmar que algunos aspectos bioquímicos pueden ser más consecuencia que causa, y en todo caso, aspectos de vulnerabilidad que puedan predisponer a sufrir una depresión, sin ser la causa final. Por tanto, reducir el trastorno a “un estado de ánimo bajo” se deja mucho trozo del mapa sin explorar, y toda medicación dirigida a subir ese estado de ánimo, sólo enmascara el propio trastorno y mete el problema debajo de la alfombra. 

            Los antidepresivos pueden ayudar a regular esos aspectos alterados mediante la depresión, pero no pueden suponer la cura, igual que ante una apendicitis, recuperando el ejemplo, no deja de ser una apendicitis por más que elimines el dolor con un analgésico. Hay una intervención necesaria para trabajar la causa, no sólo el síntoma.

             El origen casi nunca es único. Hay depresiones endógenas en las que parece haber cierta predisposición genética, como parecen apuntar algunos estudios hechos con hermanos gemelos, aunque no se han detectado unos genes concretos como responsables directos.

            La mayoría de depresiones son exógenas, es decir, con origen externo al propio cuerpo, y se desencadenan como reacción a situaciones estresantes, que pueden ser acontecimientos notorios, como un problema de trabajo, de pareja, una enfermedad… y también puede ser la suma de pequeños acontecimientos estresantes que van minando nuestra resistencia (metáfora del vaso que se llena gota a gota). O puede ser el abandono paulatino de situaciones y acciones que nos hacen sentir bien, por el motivo que sea, y cada vez tenemos menos refuerzos externos y estímulos positivos en nuestras vidas.

            En cualquier caso, a la hora de reaccionar, rasgos de personalidad como la rigidez de pensamiento, el pesimismo a la hora de afrontar situaciones adversas, y la poca tolerancia a la frustración parecen ser muy influyentes para acabar o no en una depresión. En el lado opuesto, suelen considerarse como factores protectores el sentido del humor, la flexibilidad psicológica, la capacidad de gestionar las emociones, relaciones sociales estrechas, practicar algún deporte, participar en actos colectivos como un club social, tener creencias religiosas o una espiritualidad desarrollada, así como valores positivos (respeto, tolerancia, compromiso con algo, etc).

            Sin dejar de mirar esas condiciones particulares, hay que buscar en el contexto y en el entorno cuáles son las situaciones y conductas que están provocando y manteniendo dicha depresión, y en la medida de lo posible, intentar despatologizarla. 

La psicoterapia en el abordaje de la depresión

            Hay muchos enfoques psicoterapéuticos para ayudar a una persona con depresión: habrá modelos terapéuticos que trabajarán en modelar y ofrecer alternativas de pensamiento menos catastrófistas y desperanzadores, que acaben influyendo en conductas más activas que acaben ayudando a salir del pozo.

            Otros priorizarán el activar esas conductas que hemos ido dejando de hacer, y que al provocar una falta de refuerzo, han afectado a nuestra forma de pensar y de sentir, sumiéndonos en la oscuridad.

            Habrá otros modelos que se centren en los problemas concretos que han causado el malestar, para buscar una solución, entendiendo que una vez resueltos, el estado de ánimo mejorará, y con él el signo de nuestros pensamientos…

            Dada la naturaleza multivariable de las depresiones, lo importante será analizar el caso concreto, para poder confeccionar el abordaje necesario para resolver esa situación tan difícil. 

            Es importante, si te ves sumido/a en una depresión, intentar no culpabilizarte: hasta el metal más fuerte se dobla cuando se somete a la presión adecuada, y que de pronto te veas incapaz de salir de esa situación, es simplemente porque no tienes los recursos para hacerlo. 

            No es por falta de valor, ni por debilidad, ni porque hayas hecho algo mal. Si cogieras una infección no te culparías porque tu sistema inmunológico no ha podido repelerla. Pues ante una depresión, si tus recursos se han visto desbordados, tampoco puedes culparte. Eres un ser humano.

            Dar el paso y pedir ayuda es uno de los actos más valientes que una persona puede protagonizar, y de los que más pueden marcar la diferencia con el resto de tu vida.